健康保険組合では、加入している本人(被保険者)やその家族(被扶養者)が、お仕事以外の理由で生じた病気・ケガなどについて給付をすることや出産や死亡についても手当金の給付をします。
 健康保険での給付は、あくまでも、お仕事以外の理由で生じた病気やけがに対して行われます。
  業務や通勤途上での病気やけがに対しては、労災保険の対象となります。
  また、給付は医師が診療の必要ありと認めたものに限ります。単なる疲労や倦怠解消目的のマッサージ、美容目的の整形手術などには健康保険が使えません。
 健康保険法により定められた給付を法定給付といい、すべての健保組合に共通して給付されます。
  また、各健保組合が独自に定めた給付を付加給付といい、法定給付に加算されます。

 医療サービス(医者や病院からの診察や薬など)そのものを現物給付される場合と、手当金などを現金給付されるものがあります。
  現金給付は、その受けられる権利が2年で時効です。期限を過ぎると消滅しますので、ご注意ください。

法定給付
本人
(被保険者)
病気やけがをしたとき
療養の給付
医療費の7割
(70歳以上は9割または7割)
保険外併用療養費 保険外の療養を併用したとき、健康保険の枠内は上記と同じ
療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給
高額療養費
合算高額療養費
1カ月1件の医療費自己負担が以下の額を超えたとき、越えた額を支給(世帯合算等の負担軽減措置あり)
    標準報酬月額        自己負担限度額
    83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
 53万円以上〜83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
 28万円以上〜53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    28万円未満           57.600円
訪問看護療養費 定められた全費用の7割
(70歳以上は9割または7割)
※入院時食事療養費 1日3食1080円を限度に1食360円(市町村民税非課税者は負担軽減措置あり)を超えた額
移送費 基準内であればかかった費用の10割
病気やケガで働けないとき 疾病手当金 休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を1年6カ月間
出産をしたとき
出産手当金 休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額を出産日以前42日
(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)。出産の日後56日間
出産育児一時金 1児につき404,000円
※産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産した場合は、1児につき420,000円
死亡したとき 埋葬料 50,000円
  

家族
(被扶養者

病気やけがをしたとき
家族療養費
医療費の7割
(未就学児は8割。70歳以上は8割又は 7割)
保険外併用療養費 保険外の療養を併用したとき、健康保険の枠内は上記と同じ
家族療養費 立替払いをした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給
家族高額療養費
合算高額療養費
1カ月1件の医療費自己負担が以下の額を超えたとき、その額を超えた額を支給
(世帯合算等の負担軽減措置あり)
    標準報酬月額        自己負担限度額
    83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上〜83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上〜53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    28万円未満           57.600円
家族訪問看護療養費 定められた全費用の7割
(未就学児8割。70歳8割または7割)
※入院時食事療養費 1日3食1080円を限度に1食360円(市町村民税非課税者は負担軽減措置あり)を超えた額
家族移送費 基準内であればかかった費用の10割
出産をしたとき 家族出産育児一時金 1児につき404,000円
※産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産した場合は、1児につき420,000円
死亡したとき 家族埋葬料 50,000円
※70歳以上の被保険者・被扶養者が療養病床に入院したときは「入院時生活療養費」が支給されます。
付加給付  当組合が法定給付にプラスして支給する独自の給付
一部負担還元金 自己負担額(1カ月、1件ごと。高額療養費は除く)から30,000円を控除した額1,000円未満不支給1,000円未満切捨て
合算高額療養付加金 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額 (合算高額療養費は除く)から被保険者及び被扶養者1人につき30,000円を控除した額1,000円未満不支給1,000円未満切捨て
訪問看護療養付加金 1カ月の自己負担額(高額療養費は除く)から30,000 円を控除した額。端数処理は上記と同じ。
疾病手当付加金  標準報酬日額の80%から疾病手当金の額を控除した額
家族療養付加金 自己負担額(1カ月、1件ごと。家族高額療養費は除く)から 30,000円を控除した額1,000円未満不支給 1,000円未満切捨て
家族訪問看護療養付加金 1カ月の自己負担額(家族高額療養費は除く)から30,000 円を控除した額。端数処理は上記と同じ。 
当月15日までに受理した申請書については、翌月25日に支給。(休日の場合は、その前日)
     
 
     
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