被保険者(本人)や被扶養者(家族)がケガをされたときに負傷原因の調査を毎月行っております。これは次のような主旨により実施しているものです。
  この照会は、負傷された原因や状況によっては健康保険が使えない場合があり、「医療費の返還事業」の取り組みの一つとして健康保険法第59条に基づいて行っているものです。
  ご回答の中には、加害者の存在する交通事故や仕事中のケガ(労災)または通勤途上のケガ(通勤災害)等でありながら、知らずに健康保険で治療を受けておられるケースがあります。
  通常、医療機関で治療をうけたときに医師にケガの原因を聞かれていると思いますが、プライバシー保護のため医療機関からの請求書であるレセプトにはその原因が記載されておりません。そのために健康保険組合では、毎月被保険者(本人)に照会をして負傷した本人や家族に負傷原因の調査を実施し、第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行うことにより給付の適正化を図っています。
  なお、この負傷原因調査でご回答いただきます内容等については、個人情報の保護について漏洩等事故のないよう万全の体制を整え、上記に記載の主旨以外には一切使用することはありませんのでご安心ください。

■交通事故や暴行などの第三者の行為によるケガの場合
  この場合は、自賠責保険や任意保険等の自動車保険、損害賠償責任保険から支払われるか、または加害者が負担することになります。また、第三者の行為によりケガをし、健康保険を使用し治療した場合は健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出いただかなければなりません。

■第三者行為となる対象とは
  1.相手のある自動車事故・同乗者のいる自損事故
  2.他人からの暴力行為・他人の飼っている犬・猫等に噛まれたケガの場合
  3.飲食店や仕出し料理等で食中毒になった場合
■仕事中や出張中の負傷、またはその業務に関連した負傷、通勤途上の負傷の場合
 業務上または通勤途上の負傷については、労災保険が適用になります。また、労災保険に特別加入をしていない役員の業務上の負傷は、健保組合の給付対象になります。
■健康保険法第59条(文章の提出等)
 「健保組合は保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付をうける者に対し文章等の提出若しくは提示を命ず、又は当該職員に質問させることができる。」とあり、ダイヘン健康保険組合では、医療機関等で健康保険を使用して治療を受けた人の中で、骨折・打撲・捻挫・火傷など外傷性の疾患で治療された方の中から抽出して照会しています。

 業務上や通勤途上の傷病で健康保険を使って治療をした場合、健康保険から労災保険に切り替える手続きをしなければなりません。
  手続きには基本的につぎの方法がありますが、提出書類や詳しい手続きについては、勤務先の労災担当者を通じてか会社を管轄する労働基準監督署にお尋ねください。

■治療を受けた医療機関に依頼して、労災保険に切り替えてもらう
 この場合、医療機関に一定の労災保険に関する書類を提出しなければなりませんが、その医療機関が労災指定であるか否か、また、業務上か通勤途上のケガかで書式がことなりますので注意してください。
 なお、手続きをすることにより医療機関に支払った自己負担分は、医療機関から返還されることになります。
■何らかの理由で医療機関が労災保険へ切り替えができない場合
 すでに健保組合が医療機関に支払った治療費は、被保険者ご本人が健保組合に返還しなければなりません。そして、その返還分を労災保険に請求することになります。

     
 
     
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